Tu cirujano dice que necesitas la operación. La aseguradora dice que no. Estás en casa con el hombro desgarrado y una carta de denegación, y la pregunta sincera que te ronda la cabeza es si esto es el final.
No lo es. En un caso de indemnización laboral en Nueva York, una denegación es el inicio de un debate, no su conclusión, y dicho debate se desarrolla según un cronograma con plazos reales establecidos.
Primero: ¿fue realmente denegada, o nunca se preguntó nada?
Estas cosas se confunden constantemente, y la diferencia determina qué hacer a continuación.
La mayoría de los tratamientos en Nueva York no requieren autorización. La atención médica que cumple con las Directrices de Tratamiento Médico de la Junta puede llevarse a cabo sin necesidad de consultar a la aseguradora. Algunos procedimientos sí requieren una solicitud previa: cirugías en la mayoría de las articulaciones, medicamentos no incluidos en el formulario, equipos médicos duraderos y tratamientos que se apartan de las Directrices. Estas solicitudes se tramitan mediante autorización previa a través del sistema de la Junta.
Cuando el tratamiento se estanca, existen dos posibilidades muy distintas: que la aseguradora haya denegado una solicitud debidamente presentada o que su proveedor nunca la haya tramitado. Esto último ocurre con más frecuencia de lo que se suele admitir. Antes de impugnar una denegación, asegúrese de que exista una causa justificada.
El transportista está en un reloj
Esta es la parte que cambia la conversación, y casi nadie que busque en internet "¿cuánto tarda la compensación laboral en aprobar una cirugía?" sabe que existe. La aseguradora no tiene tiempo ilimitado. El plazo de respuesta depende de la pregunta formulada.
| Tipo de solicitud | Fecha límite del transportista |
|---|---|
| Medicamentos (no incluidos en el formulario) | 4 días naturales |
| Equipo médico duradero | 4 días naturales |
| Solicitud de confirmación de directrices | 8 días hábiles |
| Tratamiento no contemplado en las directrices, $1,000 o menos | 8 días hábiles |
| Variaciones o servicios especiales | 15 días naturales |
| Tratamiento no contemplado en las directrices con un coste superior a 1,000 dólares. | 30 días naturales |
El plazo para solicitar una excepción puede extenderse hasta 30 días naturales, pero solo si la aseguradora notifica al proveedor y al presidente del comité en un plazo de 5 días hábiles que solicita un examen médico independiente o una revisión de los expedientes. No se le concede automáticamente un plazo mayor.
Que la aseguradora incumpla un plazo no es una mera formalidad. OnBoard realiza un seguimiento automático de cada uno de estos plazos, y si el administrador de reclamaciones no responde a tiempo, el Presidente puede emitir una Orden del Presidente . Estas órdenes son definitivas, pueden conllevar una sanción y no son apelables . Una aseguradora que deja que se agote el plazo puede perder el caso directamente, en lugar de perderlo por falta de fundamento. El funcionamiento de las Directrices y del sistema de autorización previa explica cada plazo en detalle.
No se trata solo de cirugía
El mismo mecanismo rige la denegación que probablemente recibirás primero. Una resonancia magnética, un ciclo de fisioterapia que exceda el límite establecido por las directrices, una inyección, un estudio nervioso, una receta que no esté en el formulario: todos estos procedimientos pasan por el mismo proceso de solicitud y respuesta con los mismos plazos, y se deniegan con mucha más frecuencia que las operaciones, porque es más barato litigar sobre ellos y es más fácil dejarlos pasar.
Las pruebas de diagnóstico tienen una particularidad. Si la compañía de seguros tiene un contrato con una red de pruebas de diagnóstico, puede exigirle que utilice dicha red y le enviará el formulario DT-1 indicándolo. No puede hacerlo en caso de emergencia ni si la red no cuenta con instalaciones a una distancia razonable de su domicilio o lugar de trabajo.
Una denegación es una decisión a nivel
La palabra "denegado" por sí sola no dice casi nada. Lo que importa es quién lo denegó, porque eso determina lo que sucede después y la importancia que merece la decisión.
- Nivel 1: el propio revisor del administrador de reclamaciones. En esta etapa, la aseguradora puede emitir una denegación administrativa sin la intervención de ningún médico. No se ha determinado la parte del cuerpo afectada, la reclamación es controvertida y no existe jurisdicción. Nadie ha evaluado si usted necesita el tratamiento.
- Nivel 2: el médico de la aseguradora. Si la denegación se basa en motivos médicos, debe intervenir un médico, quien deberá justificar la decisión médica, y deberá hacerlo dentro del plazo de respuesta original, no en uno nuevo. Una compañía aseguradora no puede denegar la cobertura por motivos médicos y proporcionar la justificación posteriormente, cuando le convenga.
- Nivel 3: la Oficina del Director Médico de la Junta Directiva. Se trata de médicos certificados por la Junta, no por la compañía aseguradora.
El nivel 3 es el que realmente vale la pena alcanzar, y la razón es simple: es el primer punto de la cadena donde la persona que revisa tu tratamiento no recibe pago de la parte que lo rechaza. Todo lo anterior se reduce a que la compañía de seguros verifique su propia información.
No todas las solicitudes pueden llegar al Nivel 3. Las solicitudes de medicamentos, equipos médicos duraderos, confirmación de MTG, variación de MTG y servicios especiales de MTG pueden escalarse a la Oficina del Director Médico, que responde con un documento llamado Aviso de Resolución . Las solicitudes que no se ajustan a las Directrices nunca llegan a ese nivel: las de $1,000 o menos se envían a la Junta para una Propuesta de Decisión, y las de más de $1,000 siguen el procedimiento que se describe a continuación.
Una denegación de nivel 3 no implica la programación de una audiencia.
Esta es la trampa, y le cuesta meses a la gente.
Cuando la Oficina del Director Médico emite su Notificación de Resolución y la respuesta sigue siendo negativa, no ocurre nada automáticamente . La revisión médica ha concluido, lo que da paso a un juez, pero alguien tiene que intervenir. Su abogado presenta una Solicitud de Acción Adicional (Formulario RFA-1LC) para que el asunto sea remitido al Comité de Adjudicación. La Junta especifica este uso para el formulario: solicitar una revisión por parte del Comité de Adjudicación tras una respuesta de Nivel 3/MDO sobre solicitudes de medicamentos, DME, variaciones y servicios especiales.
Los reclamantes que dan por sentado que la denegación de Nivel 3 les asignará una fecha para la audiencia se sientan a esperar una carta que nunca llega. La compañía de seguros está completamente satisfecha con que esto suceda.
Existe una situación en la que la audiencia es automática, y es diferente. Una solicitud que no se ajusta a las Directrices y que supera los $1,000, y que el médico de Nivel 2 de la aseguradora deniega por completo por razones médicas, se programa para una audiencia ante la Junta sin que ninguna de las partes la solicite, y dicha audiencia se tramita con urgencia. Cabe destacar que esto implica que nunca llega al Nivel 3. Ambos conceptos se confunden constantemente, y esta confusión es la razón por la que una reclamación queda sin resolver.
Solo su médico puede escalarlo
Esto sorprende a la gente, y es el dato práctico más importante de esta página.
La autorización previa se gestiona a través de OnBoard, el portal médico de la Junta, y los abogados no lo utilizan. Su abogado no inicia sesión, no ve la solicitud de la misma manera que su médico y no puede solicitar una revisión de Nivel 2 o Nivel 3. Dichas solicitudes de revisión solo pueden ser presentadas por el médico tratante que solicitó el tratamiento inicialmente.
Las consultas de ortopedia con mucho trabajo dejan pasar estos trámites. No es cinismo hacia los médicos; es lo que hace una recepción con recursos limitados con un formulario que no les genera ningún ingreso. Así que, si le denegaron la cirugía y han pasado tres semanas, lo útil es llamar a la consulta del cirujano para preguntar si se presentó la reclamación, en qué fecha y a qué instancia. Un abogado puede asegurarse de que esto se haga a tiempo y con la prueba médica que requiere dicha instancia. El procedimiento completo para la reclamación se describe aquí . Y si no se puede presentar la reclamación porque el informe de respaldo nunca se incluyó en su expediente ante la Junta, ese es otro problema, y uno común.
La respuesta a menudo no es simplemente sí o no.
Las negaciones vuelven a aparecer bajo formas que la gente malinterpreta como derrota:
- Concedido en parte. Se aprobaron seis sesiones cuando se solicitaron doce. Se trata de una victoria parcial, con fecha límite para el resto.
- Concedido sin perjuicio. Sobre el papel, se trata de una aprobación con reserva de derechos por parte de la aseguradora, disponible únicamente en caso de controversia o si la parte del cuerpo no ha sido aceptada, y debe provenir del médico de la aseguradora para ser válida. En la práctica, es prácticamente inútil. Los cirujanos no operarán con una autorización sin perjuicio, ya que no implica un compromiso de pago. Es probable que le comuniquen que la cirugía está aprobada y luego descubra que nadie la programará.
- Se niega la relación causal. Este caso es diferente. La aseguradora no afirma que la cirugía sea innecesaria, sino que su problema de hombro no se debe al accidente. Se trata de una disputa sobre una reclamación disfrazada de disputa sobre un tratamiento, y se resuelve en una audiencia, no mediante una revisión médica.
En esta última categoría se incluyen las denegaciones por "condición preexistente". Una lesión previa en la misma parte del cuerpo no lo descalifica. La ley de Nueva York aborda esto mediante la prorrateación , no mediante la denegación directa del tratamiento.
Cuando la denegación se basa en el IME del transportista, acomódese en
Nadie advierte a la gente sobre esto, así que aquí está, sin adornos.
Cuando la aseguradora deniega la cobertura por motivos médicos y la respalda con su propio examen médico independiente, la disputa es susceptible de litigio, y este proceso es lento. En la primera audiencia, el juez generalmente ordenará que ambos médicos declaren: el médico que realizó el examen médico independiente de la aseguradora y el cirujano tratante, quienes serán interrogados formalmente. Programar las declaraciones de ambos médicos no es rápido. Una vez recibidas las transcripciones, el juez suele ordenar la presentación de alegatos finales por escrito de ambas partes y solo entonces emite una decisión.
Audiencia, dos declaraciones, alegatos finales, sentencia. Son meses, y todo esto con un hombro que no mejora. No es motivo para rendirse, sino para empezar pronto, seguir con el tratamiento y asegurarse de que su médico esté preparado para declarar, en lugar de verse sorprendido por ello.
No pagues la factura tú mismo
La Ley de Compensación Laboral, sección 13-f, es tajante al respecto: ningún proveedor de atención médica que atienda a un reclamante de compensación “cobrará ni recibirá honorarios de dicho reclamante dentro de este estado”. La Junta lo expresa aún más claramente: no pague a su proveedor ni al hospital por el tratamiento de su lesión laboral a menos que la Junta emita una resolución que declare inválida su reclamación.
Existe un documento que modifica esta situación, y conviene que sepas su nombre antes de que te lo entreguen. El formulario A-9 es una notificación que indica que podrías ser personalmente responsable de los gastos médicos si no presentas la reclamación, si esta es denegada o si se aprueba un acuerdo conforme a la Sección 32. Los proveedores suelen pedir a los pacientes que lo firmen. Firmarlo no es necesariamente incorrecto, pero debe ser una decisión consciente, no algo que simplemente firmes en la recepción.
Si existen discrepancias sobre servicios específicos, el transportista aún debe pagar la parte no disputada, explicar por escrito por qué no se pagó el resto y solicitar la información que necesite para efectuar el pago.
No puedes pagarlo a través de tu seguro médico.
Esta es la primera idea que tiene la mayoría de la gente, y no funciona. Tu plan de salud no cubrirá una operación por una lesión que has declarado públicamente como laboral, y el sistema de compensación se basa en la premisa de que la aseguradora —no tu compañía de seguros médicos ni tú— es quien paga por una lesión laboral.
Vale la pena comprender lo que presupone la ley, ya que la discrepancia entre esta y la realidad explica gran parte de la frustración. La Ley de Compensación Laboral se basa en la expectativa de que un médico que considere que una afección está relacionada con una lesión laboral la tratará y recibirá el pago correspondiente, razón por la cual los proveedores tienen prohibido facturar al paciente. Ese es su propósito.
Esa misma brecha es la razón principal por la que tan pocos médicos en este estado aceptan casos de compensación laboral, y es por eso que el cambio del 1 de enero de 2028 sobre quién puede tratarlo no solucionará por sí solo una cirugía denegada. Vea ¿ Puedo usar a mi propio médico para la compensación laboral en Nueva York?
Ningún cirujano trabaja así. Operar con la certeza de una decisión futura implica poner a disposición un quirófano, un anestesiólogo y los gastos de las instalaciones frente a una posibilidad incierta. No lo harán con una denegación, y como se mencionó anteriormente, tampoco con una subvención sin perjuicio. Esto significa que la respuesta práctica a "¿puedo simplemente operarme y luego arreglar el tema del dinero?" es casi siempre no, y la única vía real es obtener la autorización.
¿Qué es lo que realmente impulsa una autorización estancada?
- Confirme que la solicitud fue presentada y obtenga la fecha.
- Determina qué plazo se aplicaba y si la compañía transportista lo cumplió.
- Asegúrese de que la escalada se haya realizado al nivel correcto, con el apoyo médico que ese nivel requiere, y envíela al Nivel 3 donde esa vía esté abierta, porque ese es el primer revisor que no trabaja para la compañía aseguradora.
- Si la denegación se basa realmente en una relación causal, deje de tratarlo como un problema de revisión médica y llévelo ante un juez.
- Si ya se ha denegado una Notificación de Resolución de Nivel 3, no espere; ese es el momento en que alguien debe presentar una solicitud.
- Si estás sin trabajo y no te pagan mientras esto se prolonga, esa es otra cuestión: Es posible que pueda solicitar una audiencia dentro de los 45 días..
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo tiene la compañía de seguros de compensación laboral para aprobar una cirugía en Nueva York?
Depende de la solicitud. Una solicitud para confirmar un tratamiento conforme a las Directrices se procesa en 8 días hábiles. Una excepción se procesa en 15 días naturales, prorrogables a 30 solo si la aseguradora notifica con 5 días hábiles de antelación que desea una revisión de los registros o un examen. Los tratamientos que no se ajustan a las Directrices y superan los $1,000 se procesan en 30 días naturales.
¿Qué ocurre si me deniegan la cirugía?
Tu proveedor puede escalar el caso. El Nivel 2 lo remite al médico de la aseguradora; el Nivel 3 lo remite a la Oficina del Director Médico de la Junta, que es la primera revisión no financiada por la parte que rechaza la solicitud. La denegación no es definitiva cuando la recibes por correo, pero la solicitud de escalamiento debe presentarse formalmente, y solo tu médico puede hacerlo.
¿Puedo pagar la cirugía yo mismo y luego solicitar un reembolso?
En general, no, y no debe dar por sentado que recibirá un reembolso. Un proveedor que atiende a una persona que reclama una indemnización tiene prohibido por ley cobrarle. Pagar de su propio bolsillo suele generar un segundo problema en lugar de solucionar el primero.
¿Puedo usar mi propio seguro médico para someterme a la cirugía?
No. Un plan de salud no cubrirá el tratamiento de una lesión que usted haya reportado como relacionada con el trabajo, y el sistema de compensación laboral obliga a la aseguradora a realizar el pago. La ley asume que su médico lo tratará y recibirá el pago posteriormente. Los cirujanos no asumen ese riesgo, por lo que la solución ante una denegación es obtener la autorización, no buscar alternativas.
Me autorizaron la cirugía sin perjuicio. ¿Por qué el hospital no la programa?
Una subvención sin perjuicio no implica una promesa de pago. Significa que la aseguradora acepta que el tratamiento es médicamente necesario, pero se reserva el derecho de decidir sobre la reclamación en sí. Los cirujanos interpretan esto claramente y se niegan a operar. Si este es su caso, el problema a resolver es obtener una autorización definitiva o una reclamación establecida, no insistirle al encargado de la programación.
¿Qué ocurre si la compañía aseguradora dice que mi condición es preexistente?
Se trata de una disputa sobre la relación causal, no sobre el tratamiento, y se decide en una audiencia basada en pruebas médicas. Una afección preexistente en la misma parte del cuerpo no invalida la reclamación; en Nueva York, la responsabilidad se reparte entre la lesión laboral y la afección preexistente.
Mi médico sigue diciendo que está esperando respuesta. ¿Es eso normal?
A veces, pero vale la pena indagar. "Estamos esperando respuesta" y "nunca lo presentamos" suenan igual desde tu perspectiva. Pregunta por la fecha de presentación y compárala con la fecha límite correspondiente.
¿Qué es una revisión de nivel 3?
Se trata de una revisión realizada por la Oficina del Director Médico de la Junta de Compensación Laboral (médicos de la Junta, no de la aseguradora). Es la primera etapa en la que el médico que decide si usted recibe su tratamiento no trabaja para la empresa que se niega a pagarlo. Solo su médico tratante puede solicitarlo a través de OnBoard, y este responde con una Notificación de Resolución.
Si el Nivel 3 lo deniega, ¿tengo derecho automáticamente a una audiencia?
No. Una denegación de nivel 3 agota la revisión médica y abre la puerta a un juez, pero es necesario que se abra esa puerta: su abogado presenta una solicitud de acción adicional. La única denegación que genera una audiencia por sí sola es una solicitud que no se ajusta a las directrices y que supera los $1,000, denegada por completo por motivos médicos por el médico de la aseguradora, la cual la Junta programa como una audiencia acelerada sin que nadie la solicite.
¿Puede la compañía de seguros obligarme a usar sus instalaciones de resonancia magnética?
Si ha contratado una red de pruebas de diagnóstico y le ha enviado el formulario DT-1, sí, con dos limitaciones. No en caso de emergencia médica, y no si la red no tiene instalaciones a una distancia razonable de su domicilio o lugar de trabajo.
Si su tratamiento está en el limbo
La mayoría de los factores que determinan esto son las fechas: cuándo se presentó la solicitud, cuál era la fecha límite y si alguien la remitió a un nivel superior. Estas preguntas se responden con una sola llamada. Llame al 718.701.2776 o al 800.310.5520.
Esta página describe la ley de Nueva York en términos generales y refleja los plazos y procedimientos publicados por la Junta de Compensación Laboral. No constituye asesoramiento legal sobre su reclamación, y su lectura no nos convierte en sus abogados.
Hable con un abogado de compensación laboral de Nueva York.
El bufete de abogados de Frank J. Dito, Jr. tramita las reclamaciones de indemnización laboral desde su oficina en Staten Island, para trabajadores lesionados en los cinco distritos de Nueva York y en todo el estado de Nueva York.
Llame al 718.701.2776 o al 800.310.5520. Las consultas son gratuitas. Si no recuperamos su dinero, no cobramos.
