El malentendido más común en las reclamaciones de indemnización laboral en Nueva York es el siguiente: la gente cree que la compañía de seguros decide qué tratamiento médico pueden recibir. En la mayoría de los casos, no es así.
Nueva York cuenta con Guías de Tratamiento Médico, que constituyen el estándar de atención para lesiones laborales en este estado. Son obligatorias para todas las aseguradoras. Si su médico lo está tratando de acuerdo con las Guías, dicho tratamiento ya está autorizado . La aseguradora no puede aprobarlo, retrasarlo ni cuestionarlo. Su proveedor no tiene que solicitarlo.
Ese simple hecho resuelve muchas discusiones antes de que comiencen. Sin embargo, no describe lo que suele ocurrir: la mayoría de los proveedores presentan una solicitud de confirmación MTG opcional, tanto para fisioterapia como para la mayoría de los demás tratamientos, debido a quién asume el costo si una aseguradora posteriormente afirma que la atención no se ajustó correctamente a las Directrices. Vale la pena comprender el porqué de esto y qué implica para el retraso de su tratamiento . Cuando una aseguradora le dice a un trabajador lesionado que el tratamiento "no ha sido aprobado", la primera pregunta es si alguna vez se requirió la aprobación.
Cuando realmente se requiere aprobación
Hay tres situaciones en las que su proveedor sí debe preguntar primero.
Todo esto presupone algo previo: que su proveedor esté autorizado por la Junta para atender a pacientes con compensación laboral. La mayoría de los médicos con licencia en Nueva York no lo están. Este requisito se eliminará el 1 de enero de 2028; consulte ¿ Puedo usar a mi propio médico para la compensación laboral en Nueva York?
Ciertos procedimientos siempre requieren autorización previa , por muy claramente indicados que estén. La fusión lumbar, los estimuladores de la médula espinal, el reemplazo de rodilla y las cirugías de revisión se encuentran en esa lista. No se trata de excepciones creadas por la dudosa fiabilidad del tratamiento, sino porque son procedimientos complejos y costosos.
Los tratamientos que se apartan de las Guías requieren una excepción. Las Guías no son una descripción exhaustiva de la medicina y, en ocasiones, la atención adecuada para una persona no coincide con lo que contemplan: más fisioterapia de la recomendada, un tratamiento que las Guías no abordan o una atención que se prolonga más allá del punto previsto. Para que esté cubierta, su médico debe solicitar una excepción a la Junta y justificar por qué la opción de las Guías no es suficiente para usted.
La medicación es un proceso en sí mismo , regido por el formulario de medicamentos, con su propio calendario que se describe a continuación.
Los formularios cambiaron y la mayoría de los consejos en línea están desactualizados.
Si busca información sobre este tema, encontrará páginas que le indicarán que presente un formulario MG-2 para solicitar una excepción, o un formulario C-4AUTH para obtener la autorización de un procedimiento. Dichos formularios ya no existen.
En 2022, la Junta trasladó todo el proceso a su sistema OnBoard, y los formularios MG-1, MG-2, C-4AUTH y HP-1 quedaron obsoletos . Ahora, todo se gestiona mediante una Solicitud de Autorización Previa (SAP), que se presenta electrónicamente. Existen SAP para medicamentos, equipos médicos duraderos, para confirmar que el tratamiento cumple con las Directrices, para excepciones y para tratamientos que no se ajustan a las Directrices y cuyo costo supera los $1,000.
Esto tiene implicaciones prácticas. Los consejos basados en los formularios antiguos describen un proceso que ya no se utiliza, y un proveedor que aún trabaje con ellos tendrá problemas.
Los relojes y por qué son importantes.
Una compañía de transporte no puede retener una solicitud indefinidamente. Cada tipo de solicitud tiene una fecha límite.
| Solicitar retiro | El transportista debe responder en |
|---|---|
| PAR de medicamentos (cada nivel de revisión) | 4 días naturales |
| Equipo médico duradero | 4 días naturales |
| Confirmación de MTG | 8 días hábiles |
| Tratamiento para una parte del cuerpo sin guía, $1,000 o menos | 8 días hábiles |
| Desviación de las directrices de tratamiento médico | 15 días naturales |
| Variación en la que la compañía de seguros desea realizar su propio examen o una revisión de registros primero. | 30 días naturales, pero solo si notifica dentro de los 5 días hábiles. |
| Tratamiento para una parte del cuerpo sin guía clínica, superior a 1,000 dólares. | 30 días naturales |
| Apelar una solicitud de autorización previa de medicamentos denegada para que pase al siguiente nivel. | 10 días naturales, por parte de su proveedor. |
En una página aparte se detalla cómo se aprueba un tratamiento : las dieciséis Directrices de Tratamiento Médico, los siete tipos de solicitud y la documentación que debe presentar su médico. Tenga en cuenta que algunos de los plazos indicados son días naturales (incluidos fines de semana y festivos) y otros son días hábiles. La diferencia es importante: una respuesta a una solicitud de variación con un plazo de quince días naturales no tiene el mismo plazo que una con un plazo de quince días hábiles, y las aseguradoras a veces consideran el plazo de treinta días como el habitual. No es así. El plazo de treinta días solo se aplica si la aseguradora notificó con cinco días hábiles de antelación que deseaba realizar su propio examen o una revisión del historial clínico.
¿Qué sucede cuando una compañía de seguros no cumple con el plazo de entrega de medicamentos?
Esta es la parte que casi nadie conoce, y vale la pena saberla.
En una solicitud de medicación, si la aseguradora no responde en un plazo de cuatro días, se emite automáticamente una Orden del Presidente y la solicitud se aprueba . No se vuelve a considerar. Aprobada. El estado en el sistema cambia para reflejarlo y se notifica a su proveedor.
Por lo tanto, una aseguradora que ignora una solicitud de medicación no la está denegando. Simplemente pierde. Si le han dicho que una receta está "pendiente" mucho después de cuatro días, conviene investigar el asunto en lugar de esperar.
Si se niega
Una denegación no es el final del asunto, y el camino a seguir depende de lo que se haya denegado.
Las denegaciones de medicamentos pasan por tres niveles de revisión, que se describen a continuación.
Una solicitud de exención denegada puede remitirse a la Oficina del Director Médico, donde la denegación se basó en el examen médico independiente de la aseguradora. De lo contrario, se presenta ante un Juez de la Ley de Compensación Laboral, lo que implica someter el asunto formalmente a la Junta para su рассмотрение.
No existe un árbitro de vía rápida para las solicitudes de variación denegadas. Se trata de una cuestión contenciosa ordinaria, que se decide como se deciden las cuestiones contenciosas: basándose en el expediente médico, en una audiencia.
Los tres niveles de revisión
Una denegación no es una decisión aislada. Es una decisión que se toma a un nivel determinado, y el nivel en el que te encuentres determinará quién la analiza y qué se puede hacer al respecto.
El Nivel 1 corresponde a la revisión realizada por el propio administrador de reclamaciones. Esta es la primera evaluación, y es importante comprender que, en este nivel, la aseguradora puede emitir una denegación administrativa sin la intervención de ningún médico; una denegación que, en efecto, indica que no se ha determinado la necesidad del medicamento. No se ha establecido la parte del cuerpo afectada. La reclamación es controvertida. No existe jurisdicción. Nadie ha evaluado si usted necesita el tratamiento.
El nivel 2 corresponde al médico de la aseguradora. Si la denegación se debe a razones médicas o a que su proveedor no cumplió con la carga de la prueba, un médico debe intervenir y exponer la justificación médica, dentro del plazo de respuesta original, no en uno nuevo. Una aseguradora no puede denegar la cobertura por motivos médicos y presentar la justificación posteriormente, cuando le convenga.
El Nivel 3 corresponde a la Oficina del Director Médico de la Junta. Se trata de médicos de la Junta, no de la aseguradora. Este es el primer punto de la cadena en el que la persona que revisa su tratamiento no recibe el pago de la parte que lo rechaza, razón por la cual es importante llegar al Nivel 3.
Solo su médico puede escalar el problema; su abogado no.
Esto sorprende a la gente, y es el dato práctico más importante de esta página.
La autorización previa se tramita a través de OnBoard, el portal médico de la Junta. Los abogados no utilizan OnBoard. La Junta lo deja claro: su abogado no inicia sesión, no ve la solicitud como la ve su médico y no puede solicitar una revisión de Nivel 2 o Nivel 3. Dichas solicitudes de revisión solo pueden ser presentadas por el médico tratante que solicitó el tratamiento inicialmente.
Si la denegación llega y el consultorio de su médico no la escala dentro del plazo establecido (diez días naturales para la denegación de un medicamento), el tratamiento se rechaza y la apelación médica se da por concluida. No porque su abogado la haya dejado pasar, sino porque nunca le correspondió a su abogado presentarla.
Lo que sí tiene un abogado es acceso directo a la información y una vía de acceso diferente. Los documentos generados por la solicitud se archivan en la carpeta del caso en eCase, donde su abogado puede consultarlos. El abogado del reclamante, con un número R y una dirección de correo electrónico registrados, también recibe notificaciones automáticas de OnBoard a medida que avanza la solicitud: cuando se envía, cuando responde la aseguradora, cuando se escala y cuando el presidente emite una orden. Esto es lo que marca la diferencia en una oficina atenta: la denegación se detecta la semana en que se produce, y alguien llama al consultorio médico para solicitar una escalada, en lugar de esperar a que usted se dé cuenta de que no se programó nada.
Luego, una vez agotada la vía médica o si esta nunca fue el verdadero problema, el abogado presenta una solicitud de acción adicional ante un juez. En la siguiente sección se explica cuál de estas opciones está disponible para usted y cuándo.
Lo único que vale la pena hacer es llamar al consultorio de su médico y preguntar si han dado un paso más en el caso de la denegación. No dé por sentado que ya se está solucionando.
La respuesta no siempre es sí o no.
Una compañía de seguros tiene tres opciones: conceder la solicitud, concederla parcialmente o denegarla. La opción intermedia, junto con un modificador que puede añadirse a cualquiera de las dos concesiones, es la que suele generar más confusión en la práctica.
Concedido en parte
Su médico solicita doce sesiones de fisioterapia y la aseguradora aprueba seis. O bien, se aprueba la inyección pero no la cirugía. En teoría, esto se interpreta como una aprobación, y la gente lo considera una buena noticia.
Se trata de una denegación parcial, con los mismos derechos que una denegación completa. La parte rechazada puede escalarse a través de los mismos niveles y plazos. Sin embargo, lo que suele ocurrir es que todos asisten a las seis sesiones, las completan y solo descubren el problema cuando la terapia termina y la solicitud de continuar encuentra la misma resistencia; para entonces, los plazos de la denegación original ya han expirado.
Concedido sin perjuicio
Esta es la que causa verdaderos problemas, y es la respuesta menos comprendida del sistema.
La frase “Sin perjuicio” no es una respuesta independiente. Es algo que la aseguradora puede adjuntar a una concesión total o parcial, y está disponible en dos situaciones: cuando su reclamación es impugnada y la disputa aún está pendiente, o cuando la parte del cuerpo o la afección no ha sido aceptada por la aseguradora o no ha sido establecida por una decisión de la Junta.
Esto significa que la aseguradora autoriza el tratamiento sin reconocer responsabilidad alguna por esa parte del cuerpo . La autorización es real. El pago es condicional.
Y ahí es donde deja de ser una simple cuestión de papeleo. Un cirujano que ve una autorización otorgada sin perjuicio se enfrenta a una operación que podría terminar en una disputa sobre si alguien le debe dinero por ella. Los proveedores saben lo que eso significa, y muchos simplemente se negarán a programar el procedimiento. En la práctica, esto significa que se puede tener una autorización y aun así no poder recibir el tratamiento.
Quienes se encuentran en esa situación suelen suponer que el problema es médico: que el doctor ha cambiado de opinión o que está poniendo trabas. Generalmente no es así. El obstáculo radica en que la parte del cuerpo afectada aún no se ha determinado, y hasta que esto ocurra, la autorización tiene menos validez de la que aparenta.
Se trata de un problema legal con solución legal. Determinar el lugar de la lesión o resolver la controversia no es algo que su médico pueda hacer ni algo que se logre discutiendo con la aseguradora. Se trata de un asunto que se resuelve ante un juez, y suele ser un paso previo indispensable para comenzar el tratamiento.
Cuándo puede intervenir un abogado y cuándo no.
El instrumento que debe utilizar el abogado en este caso es una solicitud de actuación adicional (formulario RFA-1LC), mediante la cual solicita a la Junta que someta la controversia a un juez. Este formulario no sustituye la apelación médica que presente su médico y no está disponible en todos los casos. Su disponibilidad depende del motivo por el que se denegó el tratamiento.
| Cómo fue negado | ¿Puede su abogado presentar una solicitud para que el caso sea presentado ante la Junta? |
|---|---|
| Denegación administrativa o denegación por falta de jurisdicción. | Sí. Se trata de una cuestión legal, no médica, y debe ser examinada por un juez. |
| Se deniegan las exenciones o los servicios especiales por motivos médicos, según lo respalda el examen médico independiente de la compañía aseguradora. | Sí. Existe un examen que se puede impugnar, y eso es objeto de litigio. |
| Tras una respuesta de nivel 3 de la Oficina del Director Médico | Sí. La revisión médica ha concluido. |
| Tratamiento no contemplado en las directrices con un coste superior a 1,000 dólares, denegado por motivos médicos. | No es necesario presentar ningún documento. La Junta programa una audiencia automáticamente. |
| Una disputa sencilla sobre la necesidad médica aún se encuentra dentro de las etapas de revisión. | Aún no. Primero se pasa por la escala médica. |
La distinción fundamental es entre lo médico y lo administrativo. Una disputa sobre la necesidad de la cirugía es una cuestión médica, y la Junta la remite a los médicos. Una negativa que nunca llega al ámbito médico —porque no se ha determinado el lugar de la intervención, la reclamación es controvertida, no hay jurisdicción— es una cuestión legal, y una cuestión legal se somete a un juez.
Por eso, el motivo de la denegación es tan importante como la denegación en sí. A veces, las aseguradoras recurren a argumentos administrativos porque es más fácil que defender la medicina. Esto puede ser un error: en un caso controvertido, una denegación administrativa emitida sin obtener un examen médico independiente puede privar a la aseguradora de su derecho a obtenerlo posteriormente. Una denegación redactada con negligencia puede costarle a la aseguradora el examen en el que se habría basado.
Nada de eso es visible para alguien que lee una carta de rechazo por su cuenta. Es la diferencia entre "dijeron que no" y saber cuál de las cinco puertas está abierta.
Por qué es difícil hacerlo solo
Aquí hay un detalle que resume casi todo lo necesario. El formulario que se utiliza para presentar un caso de tratamiento denegado ante la Junta es la Solicitud de Acciones Adicionales por parte del Asesor Legal , y desde diciembre de 2024 debe presentarse electrónicamente. El nombre no es casual.
El problema de fondo es que, para cuando llega a audiencia, la denegación de un tratamiento ya no constituye un argumento médico, sino simplemente un expediente. El hecho de que se le realice la cirugía depende de lo que contenga el expediente: si su médico documentó las mejoras funcionales obtenidas con los tratamientos que ya ha probado, si la solicitud explicó por qué la opción recomendada por la aseguradora no es suficiente en su caso particular, y si el examinador de la aseguradora fue interrogado o no se le impugnó su testimonio.
Los médicos tratan a los pacientes, no recopilan pruebas, y la mayoría no tiene ningún motivo para saber qué querrá ver un juez. Es ahí donde se pierde el tratamiento.
Dos páginas complementarias profundizan en los aspectos que suelen causar confusión: qué hacer cuando la aseguradora rechaza la cirugía y por qué un informe que nunca llega a su archivo de eCase puede detener la reclamación por completo.
Qué hacer cuando se rechaza el tratamiento.
- Pregunte qué fue lo que se denegó exactamente y si alguna vez se requirió autorización. El tratamiento conforme a las directrices no requiere el permiso de la aseguradora.
- Averigua la fecha en que se envió la solicitud, para que sepas qué plazos están en marcha.
- Si se trata de un medicamento y han pasado más de cuatro días sin respuesta, dígalo.
- Obtenga la denegación por escrito, con la razón indicada.
- Pregúntale a tu proveedor si tienen intención de escalar el problema y cuándo; diez días pasan volando.
- No pague de su bolsillo un tratamiento que debería estar cubierto antes de que alguien haya revisado si la denegación fue correcta.
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Si una aseguradora se ha negado a brindarle el tratamiento que su médico considera necesario, llame a nuestra oficina al (718) 701-2776. Le informaremos si la negativa fue procesalmente correcta, cuál es el plazo límite y qué documentación debe contener el expediente antes de que un juez la revise.
La consulta es gratuita y, si no recuperamos dinero para usted, no cobramos. Hablará conmigo sobre su caso y verá quién se encargará de él.
Temas relacionados: exámenes médicos independientes , reclamaciones denegadas y apelaciones , acuerdos de la Sección 32 y nuestras preguntas y respuestas sobre compensación laboral.
Un tratamiento que la gente desconoce que puede solicitar de esta manera es el cannabis medicinal; consulte la información sobre compensación laboral y marihuana medicinal en Nueva York.
Hable con un abogado de compensación laboral de Nueva York.
El bufete de abogados de Frank J. Dito, Jr. tramita las reclamaciones de indemnización laboral desde su oficina en Staten Island, para trabajadores lesionados en los cinco distritos de Nueva York y en todo el estado de Nueva York.
Llame al 718.701.2776 o al 800.310.5520 . Las consultas son gratuitas. Si no recuperamos su dinero, no cobramos.
Esta página contiene información general sobre la legislación de Nueva York y no constituye asesoramiento legal sobre su caso particular. Los procedimientos y plazos que se indican son los vigentes a partir de septiembre de 2026.