Recibes una carta de la compañía de seguros. En ella se indica que, a partir de ahora, la resonancia magnética debe realizarse en uno de sus centros, o bien, las recetas deben provenir de su farmacia, o bien, el tratamiento debe realizarse dentro de su red de proveedores.
A veces esa carta es vinculante. A menudo no lo es. Y lo que suele decidirlo no es la red en absoluto, sino si te dieron el aviso adecuado y cuándo.
Comience desde la configuración predeterminada
En Nueva York, puede recibir tratamiento con cualquier proveedor de atención médica autorizado por la Junta de Compensación Laboral , incluido su propio médico si está autorizado por la Junta. En caso de una emergencia real, el requisito de autorización no aplica. Que su propio médico esté o no en esa lista es un problema aparte: solo alrededor del diez por ciento de los proveedores elegibles en Nueva York están autorizados, y ese requisito se eliminará el 1 de enero de 2028. Consulte ¿ Puedo usar a mi propio médico para la compensación laboral en Nueva York?
Todo lo que sigue constituye una excepción a esa regla. Las excepciones tienen condiciones, y la compañía transportista debe cumplirlas.
redes de pruebas de diagnóstico y el DT-1
Esta es la que la mayoría de los trabajadores lesionados encuentran en realidad, porque abarca las pruebas de imagen.
Una aseguradora puede contratar una red de pruebas diagnósticas y exigirle que se realice allí sus pruebas (resonancia magnética, tomografía computarizada, electromiografía, estudios de conducción nerviosa, ecografía diagnóstica, radiografía). Para ello, debe notificarle mediante el formulario DT-1 , «Aviso de que el reclamante debe gestionar las pruebas y exámenes diagnósticos a través de un proveedor de la red», o un documento sustancialmente equivalente.
- Va dirigido a usted y a su médico tratante. Ambos.
- Hay una fecha límite. Para reclamaciones existentes, dentro de los catorce días posteriores a la firma del contrato entre la operadora y la red. Para reclamaciones nuevas, con la declaración de derechos que la operadora debe enviarle en cualquier caso.
Y aquí viene lo importante. Si la compañía telefónica no envió el formulario DT-1, puede realizarse la prueba con cualquier proveedor autorizado por la Junta, y la compañía deberá pagarla. La Junta lo deja claro: si no se dio el aviso requerido, la compañía paga las pruebas realizadas fuera de su red.
Cinco maneras de salir incluso cuando te lo notificaron.
Un DT-1 válido no es el final del proceso. Aún puedes salir de la red donde:
- Se trata de una emergencia médica. El operador no puede exigir pruebas de red en caso de emergencia.
- No hay ningún proveedor de red a una distancia razonable. — y “razonable” se define, no se argumenta (véase más abajo).
- La red no puede realizar la prueba en un plazo de cinco días hábiles. Pregunta cuándo pueden programar tu cita y anota la respuesta.
- La compañía aseguradora ha refutado su reclamación. Si ellos impugnan la reclamación, tampoco tienen derecho a dirigir las pruebas que se realicen.
- Radiografías tomadas durante una visita al consultorio Para determinadas afecciones: fracturas, dislocaciones, tumores, infecciones, problemas con implantes quirúrgicos, inestabilidad espinal o seguimiento postoperatorio.
Los límites de distancia son fijos:
| Dónde estás | Distancia razonable |
|---|---|
| Ciudad de Nueva York, incluyendo Staten Island y Brooklyn. | 5 millas |
| Otras ciudades importantes (Albany, Buffalo y similares) | 10 millas |
| Nassau, Rockland, Suffolk, Westchester | 15 millas |
| En cualquier otro lugar del estado | 25 millas |
Cinco millas es la distancia que manejan nuestros clientes, y es menor de lo que la gente suele pensar. Si el centro de la red al que lo envían está al otro lado del distrito, conviene medir la distancia antes de reorganizar su semana.
Redes de farmacias
La misma estructura, con la misma bisagra.
Puede usar cualquier farmacia, a menos que la aseguradora o el empleador autoasegurado utilice una farmacia, red de farmacias o administrador de beneficios farmacéuticos designado, y así se lo haya indicado. Si no se le notificó que debía usar una farmacia designada y usted surtió su receta en otro lugar, la aseguradora deberá pagar la factura o el reembolso. Si se le notificó correctamente y aun así acudió a otro lugar, es posible que no se le notifique.
Dos puntos prácticos:
- En una farmacia de la red, el pago se realiza directamente. No debería pagar nada en el mostrador. Si una farmacia de la red le está pidiendo dinero por un medicamento que figura en un reclamo ya emitido, algo anda mal; llámenos antes de pagar.
- Existe una excepción por emergencia. En caso de emergencia médica, si no es razonablemente posible obtener lo que necesita de inmediato, puede comprar el medicamento en otro lugar.
PPO: la regla de los 30 días
Una organización de proveedores preferidos es el sistema más antiguo, que opera bajo el Artículo 10-A de la Ley de Compensación Laboral desde 1997. Si su empleador tiene una, su tratamiento inicial provendrá de dentro de la red.
No es permanente. Transcurridos 30 días desde su primera visita, puede optar por no estar cubierto por la PPO , notificando por escrito a su empleador o a la aseguradora su intención de hacerlo. Conserve una copia.
Un plan de prescripción de medicamentos (PPO, por sus siglas en inglés) también debe notificar por escrito a los empleados afectados sobre el acuerdo, junto con un manual que explique cómo acceder a los servicios, cómo seleccionar y cambiar de proveedor, el procedimiento para darse de baja, cómo obtener una segunda opinión y una lista completa de los proveedores participantes. Si no recibió nada de esto, infórmelo.
Una cosa que no es una red en absoluto
El médico al que la aseguradora le envía para un examen médico independiente no pertenece a la red de proveedores ni es su médico tratante. Este médico trabaja para la aseguradora, elabora un informe para ella y no está allí para atenderle.
Asistir a un examen médico independiente es una obligación aparte. No cambia quién te atiende.
Qué hacer cuando llega una de estas cartas
- Consérvelo, junto con el sobre y la fecha. El momento en que se recibió la notificación suele ser la clave.
- Comprueba si tu médico también tiene uno., para pruebas de diagnóstico. Se supone que la notificación debe llegar a ambos.
- Medir la distancia antes de aceptar un centro como su única opción.
- Solicita a la red la cita más próxima y anota lo que te digan. Cinco días hábiles es un límite real, y nadie te lo concederá voluntariamente.
- No pague en el mostrador de una farmacia de la red. sin preguntar por qué se le está cobrando.
- Tampoco des por sentado que la carta está equivocada. Algunas de estas son perfectamente válidas, e ignorar una válida puede resultar en una factura que pagar.
Encontrará más información sobre las normas básicas para el tratamiento en general en nuestra guía sobre qué hacer cuando se lesiona en el trabajo y sobre qué sucede cuando se rechaza la atención médica de plano o se deniega el tratamiento médico.
Si tiene la libertad de elegir a su propio médico, nuestra guía paso a paso para encontrar un médico especialista en compensación laboral le explica cómo buscar en el directorio de la Junta y qué preguntar antes de reservar una cita.
La aseguradora también puede asignarle un gestor de casos de enfermería. Este rol es diferente al de elegir a su médico, y usted tiene más influencia en esta decisión de la que muchos creen. Si un gestor de casos de enfermería quiere hablar con usted, ¿está obligado a hacerlo?
Hable con un abogado de compensación laboral de Nueva York.
Si le han indicado que debe usar un centro, farmacia o médico en particular y no le parece correcto, tráiganos la carta. Su obligatoriedad suele depender de los detalles que aparecen en la página que tiene delante.
Llame al (718) 701-2776 . La consulta es gratuita y hablará conmigo.
Tramitamos reclamaciones de indemnización laboral para trabajadores lesionados en los cinco distritos de Nueva York y en todo el estado. Si no conseguimos una indemnización para usted, no cobramos.
Nada de lo que aparece en esta página constituye asesoramiento legal sobre su reclamación. Las normas de la red y las notificaciones que las activan cambian, y la validez de una notificación en particular se decide en función de las circunstancias de su caso.