Si está pensando en llegar a un acuerdo en su reclamación de compensación laboral en Nueva York y tiene Medicare o podría tenerlo pronto, oirá hablar de la reserva de fondos de Medicare. Es uno de los aspectos más incomprendidos al resolver un caso de compensación, y un error al respecto puede obligarle a pagar posteriormente su propia atención médica relacionada con la lesión.
Esta página explica qué es una reserva para gastos, cuándo se produce una, cómo se puede y no se puede gastar el dinero, y las opciones que tiene antes de firmar cualquier documento.
Qué es una reserva de fondos de Medicare
Según la ley federal, Medicare actúa como pagador secundario cuando la compensación laboral cubre su atención médica. Medicare no debe pagar el tratamiento que su reclamación de compensación laboral debería cubrir. Al llegar a un acuerdo y cerrar su reclamación y recibir una compensación económica, parte de ese dinero se destina a cubrir la atención médica que la aseguradora habría pagado.
Un Acuerdo de Reserva de Medicare para Compensación Laboral, generalmente llamado MSA o WCMSA, es la parte de la indemnización reservada para la atención médica futura. Se utiliza para pagar el tratamiento y los medicamentos relacionados con la lesión que, de otro modo, cubriría Medicare. Una vez que se ha gastado correctamente, Medicare paga esa atención como de costumbre.
En pocas palabras: la reserva no es una penalización ni se le quita a usted. Es su dinero, destinado a su propia atención médica por la lesión laboral, con normas sobre cómo debe gastarse.
Cuando se produce una reserva
Presentar una solicitud de reserva de fondos a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para su revisión es voluntario, pero se recomienda encarecidamente, y CMS solo la revisará cuando cumpla con sus umbrales de revisión. Según la guía de referencia de CMS de julio de 2026, estos son:
- Usted ya es beneficiario de Medicare. y el monto total del acuerdo supera los $25,000; o
- Usted tiene una expectativa razonable de inscribirse en Medicare dentro de los 30 meses. del acuerdo, y se espera que el acuerdo total sea de más de $250,000. Se le puede considerar elegible para inscribirse si, por ejemplo, ha solicitado beneficios por discapacidad del Seguro Social o tiene al menos 62 años y 6 meses de edad.
Esos umbrales determinan cuándo CMS considerará una reserva de fondos. No significan que un acuerdo menor pueda ignorar a Medicare. CMS afirma claramente que llegar a un acuerdo por debajo de los umbrales no permite que las partes ignoren los intereses de Medicare. Incluso en un caso menor, deben considerarse los costos médicos futuros.
Desde julio de 2025, CMS ya no revisa las reservas de cero dólares en ciertas situaciones, como una reclamación que fue denegada sin que se hayan pagado nunca beneficios médicos o de indemnización.
Una reserva solo importa si cierras la atención médica.
Este es el punto que la gente suele pasar por alto. Una reserva se refiere a tratamientos médicos futuros. Si su cobertura médica futura permanece abierta, generalmente no hay nada que reservar, ya que la aseguradora continúa pagando el tratamiento.
- Premio por pérdida de uso programado Esto no interrumpe su atención médica. El tratamiento para la lesión generalmente permanece abierto. Ver Premios por pérdida de uso programado.
- Un acuerdo de la Sección 32 que resuelve únicamente sus beneficios semanales. y deja abierta la atención médica, evitando generalmente una reserva por la misma razón.
- Un acuerdo completo de la Sección 32 que cierra la atención médica es donde entra en juego una reserva. Ver Acuerdos de la Sección 32.
Una de las primeras preguntas en cualquier negociación de acuerdo es si conviene suspender la cobertura médica. Para algunas lesiones curadas y estables, suspenderla tiene sentido. Para otras, especialmente aquellas que pueden requerir atención durante años, como una lesión en el pie diabético, una cirugía de espalda fallida o una articulación que probablemente necesite reemplazo, mantener la cobertura médica puede ser más beneficioso que el dinero extra que se podría obtener. Nuestra página sobre lesiones en el pie diabético explica por qué estas lesiones en particular pueden requerir atención mucho después de la reclamación.
Cómo se calcula el importe reservado
El monto se basa en una proyección de la atención médica y los medicamentos recetados relacionados con la lesión que se espera que usted necesite a lo largo de su vida y que Medicare cubriría. Por lo general, comienza con una revisión de su historial médico, su historial de tratamientos y su esperanza de vida. Si la solicitud de reserva se presenta a CMS, esta la revisa y aprueba el monto propuesto o presenta una contraoferta con su propia cifra. Cuando CMS aprueba un monto, lo respalda.
En Nueva York, un acuerdo conforme a la Sección 32 que requiere una reserva de fondos suele estructurarse de manera que el acuerdo dependa de que CMS apruebe el monto de la reserva antes de que la Junta apruebe el acuerdo. Esto protege a ambas partes, pero añade tiempo, así que téngalo en cuenta al planificar.
Cómo se puede y no se puede gastar el dinero
Aquí es donde surgen la mayoría de los problemas relacionados con la reserva de fondos, mucho después de que el caso haya terminado. Las reglas son estrictas:
- El dinero va a un cuenta separada que genera intereses, aseguradas por la FDIC y no mezcladas con su cuenta corriente o de ahorros.
- Puede gastarse únicamente en tratamiento y recetas relacionados con la lesión laboral que cubriría Medicare.
- Si la reserva se cotizó utilizando el baremo de honorarios de compensación laboral, a los proveedores se les debe pagar en Tarifas del cuadro de tarifasno sus cargos completos.
- No se puede utilizar para comprar una póliza complementaria de Medicare ni para atención médica no relacionada.
- Los intereses son gravables. El impuesto sobre esos intereses puede pagarse con cargo a la cuenta, y el dinero reservado en sí mismo no constituye renta imponible.
Si el dinero se gasta en cosas equivocadas o se paga de más a los proveedores, la cuenta se agota antes de tiempo y Medicare puede negarse a pagar la atención relacionada con lesiones hasta que la cantidad malgastada se restituya y se utilice correctamente.
Autoadministración o un administrador profesional
Puedes gestionar la cuenta tú mismo o contratar a un administrador profesional por una tarifa. En cualquier caso, alguien debe llevar un registro y enviar a Medicare una declaración firmada anualmente que resuma los gastos, y una declaración final dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que la cuenta se agote por completo. Las declaraciones anuales y finales se pueden enviar electrónicamente.
La autogestión ahorra la comisión, pero implica que usted se encargue de la contabilidad y de las consecuencias de los errores. Para grandes reservas o para quienes prefieran no llevar un control exhaustivo de cada factura, vale la pena considerar la administración profesional.
Pago único o estructurado
Un fondo de reserva puede financiarse de una sola vez o estructurarse con un depósito inicial seguido de depósitos anuales, generalmente mediante una anualidad. Con un fondo de reserva estructurado, si el dinero de un año se gasta adecuadamente antes del siguiente depósito, Medicare cubre la atención médica relacionada con lesiones hasta que llegue el siguiente depósito.
¿Qué sucede con el dinero sobrante?
Si usted fallece antes de que se agote el fondo reservado, Medicare primero se asegura de que se hayan pagado todas las reclamaciones relacionadas con lesiones. El dinero restante se distribuye de acuerdo con la ley estatal y los términos del acuerdo.
Si usted recibe la prestación por discapacidad del Seguro Social
Una reserva de fondos es un asunto distinto a la compensación del Seguro Social, pero a menudo se confunden, y ambos pueden surgir en un mismo acuerdo. Si recibe beneficios por discapacidad del Seguro Social, lea detenidamente la compensación del Seguro Social y los acuerdos de compensación laboral antes de llegar a un acuerdo. La redacción del acuerdo puede influir significativamente en su pago mensual.
Preguntas que debes hacerte antes de decidirte
- ¿Necesito cancelar mi seguro médico por completo o puedo liquidar solo mis beneficios semanales?
- ¿Tengo Medicare o es probable que lo tenga en los próximos 30 meses?
- ¿Cuál será el coste real de la atención médica relacionada con mi lesión a lo largo de mi vida?
- ¿Se presentará la reserva a CMS para su aprobación?
- ¿Quién administrará la cuenta y cuál será su coste?
- ¿Cómo interactúa este acuerdo con las prestaciones por discapacidad del Seguro Social?
Preguntas frecuentes
¿Qué es una reserva de Medicare en la compensación laboral?
Se trata de la parte de la indemnización por accidente laboral reservada para cubrir los gastos médicos y de medicamentos relacionados con lesiones futuras que, de otro modo, cubriría Medicare. Una vez gastado correctamente, Medicare paga esos gastos como de costumbre.
¿Necesito una reserva de fondos de Medicare para resolver mi caso de compensación laboral en Nueva York?
Solo si el acuerdo cubre su atención médica futura y los intereses de Medicare están involucrados. CMS revisa las reservas para gastos médicos cuando usted es beneficiario de Medicare y el acuerdo supera los $25,000, o cuando usted espera razonablemente inscribirse en Medicare dentro de 30 meses y el acuerdo supera los $250,000. Incluso por debajo de esas cantidades, se deben considerar los costos médicos futuros.
¿La concesión de una indemnización por pérdida de uso programada requiere una reserva de fondos de Medicare?
Generalmente no. Una indemnización por pérdida de uso programada no interrumpe la atención médica, por lo que el tratamiento para la lesión permanece abierto y, por lo general, no hay nada que reservar.
¿Puedo gastar el dinero reservado para Medicare en lo que quiera?
No. Solo puede utilizarse para tratamientos y medicamentos relacionados con la lesión laboral que cubre Medicare, y debe mantenerse en una cuenta separada que genere intereses. Si se gasta en otros fines, Medicare podría denegar la atención médica relacionada con la lesión hasta que se reponga el dinero.
¿Puedo gestionar yo mismo mi reserva de fondos para Medicare?
Sí. Puede gestionarlo usted mismo o contratar a un administrador profesional. En cualquier caso, deberá conservar los registros y enviar una declaración jurada a Medicare cada año, además de una declaración jurada final dentro de los 60 días posteriores al agotamiento de la cuenta.
¿Qué sucede con el dinero reservado si fallezco?
Medicare primero se asegura de que se hayan pagado todas las reclamaciones relacionadas con lesiones. El dinero restante se distribuye de acuerdo con la ley estatal y los términos del acuerdo.
Hable con un abogado de compensación laboral de Nueva York.
El bufete de abogados de Frank J. Dito, Jr. gestiona reclamaciones de indemnización laboral desde su oficina en Staten Island, para trabajadores lesionados en los cinco distritos de Nueva York y en todo el estado. Decidir si llegar a un acuerdo, qué indemnización obtener y cómo proteger su atención médica futura son decisiones que conviene tomar con un abogado que haya revisado su expediente completo. Llámenos y le explicaremos sus opciones.
Llame al 718.701.2776 o al 800.310.5520. Las consultas son gratuitas. Si no recuperamos su dinero, no cobramos.
1610 Richmond Road #200, Staten Island, NY 10304